ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN  HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

 BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT XÂM LẤN TỐI THIỂU

 TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC  (2007 – 2009)

                                    Ngô Văn Toàn- Trần Hoàng Tùng, BV Việt Đức

Mục tiêu:Nhằm đánh giá kết quả điều trị gãy kín hai xương cẳng chân bằng kết hợp xương nẹp vít xâm lấn tối thiểu.và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trên bệnh nhân (BN) gẫy 2 xương cẳng chân tại khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức từ 2007-2009. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự đối chứng trên 38 bệnh nhân gãy kín xương cẳng chân ở người lớn bằng phương pháp mổ kết hợp xương nẹp vis xâm lấn tối thiểu, theo dõi liên tục cho tới khi tháo nẹp. Kết quả:  73,32% BN  gặp ở nhóm 16-49 tuổi; Bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao 73,68%, Gãy phức tạp và gãy có mảnh rời chiếm tỷ lệ khá cao (39,47% và 34,21%). Tai nạn giao thông là chủ yếu và cũng là nguyên nhân của các bệnh nhân bị gãy phức tạp; 94,74% các trường hợp cho kết quả điều trị tốt và rất tốt, Tất cả các bệnh nhân đều khỏi trước 10 tháng. Liền xương trước 6 tháng 21,6%  Những bệnh nhân gẫy xương có mảnh rời và gẫy phức tạp có nguy cơ thời gian điều trị khỏi sau 6 tháng gấp 5 lần so với những BN chỉ gẫy đơn giản.

Kết luận: Tất cả các bệnh nhân đều khỏi trước 10 tháng, 94,74% các trường hợp cho kết quả điều trị tốt và rất tốt, liền xương trước 6 tháng 21,6%. Gãy phức tạp là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

. Từ khóa: phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, gẫy xương kín

I. Đặt vấn đề: Gãy thân hai xương cẳng chân là những ổ gãy nằm trong khoảng từ dưới khe khớp gối khoảng 5cm đến khe trên khớp cổ chân khoảng 5cm (3 thoát ngón tay), chiếm 18% trong các trường hợp gãy chân [1], [2]. Điều trị bao gồm điều trị nắn chỉnh hình, bó bột và điều trị và phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổ ở gãy rộng rãi và kết hợp xương thường thấy bỏ khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn là những yếu tố góp phần hình thành can xương, gây tổn thương thêm phần mềm quanh ổ gãy, màng xương, mạch máu nuôi xương [7], tăng nguy cơ chảy máu sau mổ, nhiễm trùng, chậm liền xương [3]. Đồng thời sẹo dài vùng chân gây ảnh hưởng đến tâm lý và chất lượng cuộc sống bệnh nhân kể cả khi chân đã hoàn toàn bình phục. Do vậy gần đây phẫu thuật thiên về xu hướng điều trị phẫu thuật ít xâm lấn, hoặc xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổ ít xâm lấn, không mở ổ gãy, đòi hỏi phải có màn tăng sáng và phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm nắn chỉnh ổ gãy kín mới có thể thực hiện được kỹ thuật này, do vậy không dễ thực hiện được ở tuyến tỉnh. Nhiều trường hợp bệnh nhân gãy xương kín đến muộn việc nắn chỉnh vô cùng khó khăn thậm chí phải mổ mở. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương xâm lấn tối thiểu thay vì đường rạch da rộng rãi 18-20cm thì nay chỉ cần rạch mở khoảng 5cm ngang vị trí ổ gãy để nắn chỉnh lại ổ gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương do vậy so với phương pháp mổ mở kinh điển vẫn hạn chế thương tổn thêm da và tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp cho sự liền xương nhanh, giảm cần thiết về ghép xương thì đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển cơ che xương [6][5]. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín hai xương cẳng chân bằng kết hợp xương nẹp vít xâm lấn tối thiểu tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức

2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự đối chứng

2.2. Đối tượng nghiên cứu: Là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định gãy kín thân hai xương cẳng chân, gãy kín xương chày đơn thuần hoặc kèm theo các thương tổn phối hợp khác đã được điều trị ổn định, không có lóc da kín phối hợp.

- Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn trên trong 3 năm từ 1/2007 -12/2009. Bệnh nhân được tư vấn kỹ về những ưu điểm, nhược điểm của phương pháp này và đồng ý phẫu thuật.

2.3. Kỹ thuật mổ: Rạch da từ 3-5cm ngang ổ gãy mặt trước trong cẳng chân, dùng kẹp giữ xương nắn chỉnh ổ gãy về giải phẫu. Dùng dụng cụ luồn xuống dưới da và tổ chức dưới da trên và dưới ổ gãy để tạo đường hầm luồn nẹp. Đặt nẹp về vị trí sao cho có khoảng từ 3-4 lỗ vis ở trên các dưới ổ gãy. Vén da trên và dưới nẹp bằng định vị mũi khoan sau đó khoan và bắt vít cố định xương gãy. Khâu tổ chức dưới da và da. Bằng ép, tập phục hồi chức năng 1 tuần sau mổ.

2.4. Thu thập và xử lý và phân tích số liệu:

 - Thu thập dùng phương pháp quan sát (thăm khám, theo dõi), phỏng vấn.

 - Phân độ gãy xương(theo AO – ASTF. Xử lý và phân tích số liệu Xử dụng phần mềm SPSS

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Tuổi:Độ tuổi hay gặp từ 16-49 tuổi, chiếm 29/38 ca (76,32%). Nơi cư trú: Số bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao 28/38 (73,68%), sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân sống ở nông thôn và thành phố. (p<0,001)..

Bảng 1. Phân bố độ gãy xương và nguyên nhân xảy ra tai nạn (n=38)

(p: fisher - exact test)

Nhận xét: Bảng 1 cho thấy, trong số 38 BN, gãy phức tạp và gãy có mảnh rời chiếm tỷ lệ khá cao (tương ứng 39,5% và 34,2%); có 10/35 (26,3%) gãy đơn giản, Về nguyên nhân: Gãy xương cẳng chân phức tạp có 15 ca (39,5%), trong đó gãy phúc tạp do tai nạn giao thông 14/15 ca (93,3%), sau đó đến tai nạn sinh hoạt. Có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nguyên nhân xảy ra chấn thương. Về mức độ, tai nạn giao thông gây nên những tổn thương phức tạp là chính (40%), sau đó là gãy có mảnh rời (31,4%).

Bảng 2. Kết quả điều trị(n=38)

Bảng 2. cho thấy cho thấy  94,7% số trường hợp đạt kết quả nắn chỉnh giải phẫu rất tốt và tốt, chỉ có 2/38 BN (5,3%).Thời gian liền xương và hồi phục chức năng chân: Có 78,9% liền xương trong vòng 6-9 tháng, đặc biệt có 21,1% bệnh nhân liền xương toàn bộ trước 6 tháng và đi lại bình thường.

Bảng 3.  Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ.

Nhận xét: Bảng 3 cho thấy có 34/38 BN (89,5%) không có nhiễm trùng  vết mổ: có 1 trường hợp (2,64%) nhiễm khuẩn sâu, phải mổ lại..

Bảng 4. Các yếu  tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Bảng 4.cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ gẫy và kết quả điều trị (p<0,001). Những bệnh nhân gẫy xương có mảnh rời và gẫy phức tạp có nguy cơ thời gian điều trị khỏi sau 6 tháng gấp 5 lần so với những BN chỉ gẫy đơn giản.

IV. BÀN LUẬN

- Tuổi:Độ tuổi hay gặp từ 16-49 tuổi, chiếm 29/38 ca (76,32%), là độ tuổi học tập và lao động chính của xã hội Sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân nông thôn và nhóm bệnh nhân ở thành thị có ý nghĩa thống kê với P < 0,001. Số bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao 28/38 (73,68%), có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân sống ở nông thôn và thành phố (p<0,001). Mặc dù gần đây mức sống ở nông thôn có nhiều chuyển biến đáng kể song vẫn có một khoảng cách nhất định về nhận thức cũng như về kinh tế so với thành thị..Điều này cũng ảnh hưởng không nhỏ đến việc tập phục hồi chức năng sau mổ cũng như toàn bộ quá trình điều trị. Do vậy, cần phải chú ý vấn đề tai nạn cho lứa tuổi này và cần giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân thấy rõ tầm quan trọng trong việc tuân thủ nghiêm ngặt quá trình điều trị nhằm có được kết quả tốt.

-  Nguyên nhân tai nạn: Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các tổn thương (92,11%). Sau đó là tai nạn lao động (2,63%) và tai nạn sinh hoạt (5,26%. Sự khác biệt giữa tai nạn giao thông với tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001. Số bệnh nhân nông thôn chiếm tỷ lệ cao cho thấy ý thức tham gia giao thông của người dân nông thôn chưa tốt, cần đẩy mạnh tuyên truyền hơn nữa.

- Phân độ gãy xương (theo AO - ASTF): Gãy phức tạp, gãy có mảnh rời hai xương cẳng chân là loại gãy xương nặng chiếm tỷ lệ khá cao 39,47% và 34,21%. Theo Michael W.Chapman, những trường hợp này tiên lượng về nắn chỉnh trong mổ khó hơn những trường hợp gãy đơn giản. Đồng thời những loại gãy này thường làm đứt hoàn toàn hoặc phần lớn các mạch máu bên trong màng xương dẫn đến sự nuôi dưỡng ổ gãy kém hơn và dẫn đến chậm liền xương [3].

- Kết quả điều trị: Có 78,9% liền xương trong vòng 6-9 tháng. Đặc biệt có 21,1% bệnh nhân liền xương toàn bộ trước 6 tháng và đi lại bình thường, điều đó cho thấy ưu thế rõ rệt của việc phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị những tổn thương phức tạp. Do vậy cần tiếp tục mở rộng sử dụng phương pháp mổ này cho bệnh nhân.  

- Về nhiễm khuẩn có 1/38 trường hợp (2,64%) nhiễm khuẩn sâu. Theo Nguyễn Hạnh Quang và Nguyễn Đức Nghĩa thì tỷ lệ nhiễm trùng sâu là 4,72% [6], [5]. Bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ là bệnh nhân có tình trạng loạn dưỡng cẳng chân nặng, gãy phức tạp 2 tầng 3 đoạn, sau mổ bệnh nhân không đến khám định kỳ, dẫn đến từ nhiễm khuẩn nông thành nhiễm khuẩn sâu phải nổ tháo nẹp, chuyển sang cố định ngoài. Do vậy, cần nhắc nhở bệnh nhân đến khám định kỳ là một việc hết sức cần thiết.

- Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ gẫy và kết quả điều trị (p<0,001). Những bệnh nhân gẫy xương có mảnh rời và gẫy phức tạp có nguy cơ thời gian điều trị khỏi sau 6 tháng gấp 5 lần so với những BN chỉ gẫy đơn giản (bảng 4). Về nguyên nhân những trường hợp gẫy xương phức tạp thì nguyên nhân đa phàn là do tai nhạn giao thông (bảng 1). Do vậy cần chú ý đề phòng tai nạn giao thông bằng cách tuyên truyền ý thức tham gia giao thông. 

V KẾT LUẬN:

- Kết quả điều trị: Tất cả các bệnh nhân đều khỏi trước 10 tháng, 94,74% các trường hợp cho kết quả điều trị tốt và rất tốt, liền xương trước 6 tháng 21,6% .

- Gãy phức tạp là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. BM ngoại, Đại học Y Hà Nội (2002), Gãy thân xương  cẳng chân, bệnh học ngoại khoa, NXB Y học, tr. 185.

2. Đỗ Xuân Hợp (1976), "Gãy phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên và dưới" NXB Y học, tr. 262-275.

3. Nguyễn Quang Long và cộng sự (2000), "Khảo sát sự liền xương gãy được điều trị phẫu thuật bằng nẹp tổ hợp các bon". Ngoại khoa số 2, tr. 24-31.

4. Trịnh Văn Minh(2003) "Giải phẫu người" tập 1, NXB Y học tr 370 - 382.

5. Nguyễn Đắc Nghĩa (1994) "Điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp cố định ngoại vi tại bệnh viện Xanhpon". Luận văn chuyên khoa cấp 2. trường Đại học Y Hà Nội.

6. Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Đắc Nghĩa (2001) "Nhận xét kết quả đóng đinh nội tủy có chốt, không doa ống tủy trong điều trị gãy hở mới hai xương cẳng chân tại bệnh viện Xanh - Pôn". Hội nghị khoa học CTCH toàn quân lần thứ nhất, tr. 168 - 171.

7. Marc Boyle, M.D (1992), "Grosse, Kempt Tibial Surgical Protocol" Clin Orthp, pp.231: 87.

TREATMENT FOR HERMETICALLY FRACTURED TIBIA USING MINIMALLY INVASIVE SURGERY AND OSSEOINTEGRATION OF THE BONE WITH THE SCREWAT VIET DUC HOSPITAL (2007-2009)

Objectives: This study assessed the treatment outcomes of minimally invasive surgery and bone-screw osseointegration for hermetically fractured tibia, and explored some factors associated with the treatment outcomes of patients at Department of Orthopaedics, Viet Duc Hospital during 2007 - 2009.

Subjects and Methods: We designed an experiment study and operated 38 adult cases with hermetically fractured tibia using the minimally invasive surgery which integrated bone and screw, and then continuously monitored patients until taking off the screw. Results: 73,32% patients were 16-49 years old. There was a high proportion of rural patients (73,68%), the majority of injury was complex fractures or fractures with separate pieces (39,47% và 34,31%). Traffic accidents were main causes, especially for complex fractures. All patients have healed bone before 10 months. 94.74% patients had treatment outcomes of good and very good, and patients had healed bone within 6 months accounted for 21,6% of all patients. The risks of patients who sufferd from the complex fractures or fractures with separate pieces will have healed bone after 6 months 5 times higher than that other simple fractures. Conclusions: All patients have healed bone before 10 months.94.74% patients had treatment outcomes of good and very good, and patients had healed bone within 6 months accounted for 21,6% of all patients. Complexity of the fractures was an influential factors to treatment outcomes.